실손보험 본인 부담률 인상 및 본인 부담금 업

정부는 실손보험의 대대적으로 개편하여 본인 부담률을 크게 인상할 예정이다.  자세한 내용을 알아보자.

 

실손보험

 

1. 실손보험 본인 부담률 대폭 인상

정부는 도수 치료와 같은 비중증·비급여 치료에 대한 실손보험의 본인 부담률을 현행 20%에서 90% 이상으로 크게 인상하는 방안을 추진하고 있다. 이에 따라 비중증 치료의 보험 보장 한도도 현재의 5000만원에서 1000만원으로 축소되며, 하루 20만원까지만 보장받을 수 있게 될 예정이다. 이러한 변화는 실손보험의 재정 건전성을 높이고 비급여 치료의 남용을 방지하기 위한 조치로 보인다.

 

◆ 비급여 실손보험 개편안 주요 내용

구   분	비급여 개편(보건복지부 소관)	실손보험 개편(금융위원회 소관)
내   용	'관리 급여' 신설 고가의 과잉 비급여, 통일된 가격 정할 방침	실손보험 건강보험 부담률 동일 적용 건강보험 본인 부담률이 90%면 실손보험 자기 부담률 90%
	병행 진료 급여 제한 비급여 치료와 함께 받으면 급여 항목까지 100% 본인 부담	비중증 보장 한도 축소 비중증 질환 보장 한도5000만원(현행)→1000만원. 통원 치료 하루 20만 원가지만 보장
	비급여 재평가 안정성 유효성 부족 시 의료 항목에서 퇴출	10대 비급여 관리 가입 연령 확대 실손 청구 많은 10대 비급여 항목 만들어 관리 실손 가입 상환 연령은 75세(현행) →90세

 

2. ‘관리 급여’ 도입 및 가격 통제

정부는 고가의 과잉 비급여 치료에 대한 가격 통제를 위해 ‘관리 급여’라는 새로운 제도를 신설할 계획이다. 이 제도에 따라 도수 치료, 체외 충격파 치료, 증식 치료 등이 포함될 가능성이 있으며, 이런 치료 항목들의 가격이 통일될 예정이다. 이는 병원에서 이러한 치료를 권장할 유인이 줄어들 수 있음을 의미한다.

 

 

 

3. 경증 환자의 본인 부담금 급증

경증 환자가 대형 병원 응급실을 이용할 경우 본인 부담금이 크게 증가할 것으로 예상된다. 정부는 건강보험의 본인 부담률을 20%에서 90%로 인상하며, 실손보험의 본인 부담률도 동일하게 조정할 예정이다. 이로 인해 경증 환자는 총진료비가 100만원일 경우, 본인 부담금이 18만원에서 81만원으로 급증하게 된다. 의료계에서는 이러한 변화가 경증 환자의 의료 접근성을 줄일 수 있다는 우려가 제기되고 있다.

 

◆ 경증 환자 대형 병원 응급실 이용비 변경안

총진료비 100만 원 가정 경증환자 대형병원 응급실 이용 부담률 90%

구  분	현    행	개편 후
내  용	진료비 100만 원 중 국민건강보험 공단이  10만 원 지급하고 나머지 90만 원은 환자 부담 ▶ 실손보험이 90만 원 중 80%(72만 원) 환자에게 돌려줌 ▷ 환자 최종 18만 원 부담	실손보험 보장률 제한 ▶ 본인 부담금 90만 원 중 10%(9만 원)만 보험사가 돌려줌 ▷ 환자 최종 81만 원 부담

 

 

 

4. 병행 진료에 대한 급여 제한

정부는 급여 치료와 비급여 치료를 동시에 받을 경우, 급여 치료 비용까지 본인이 부담해야 하는 ‘병행 진료 급여 제한’ 방침을 추진하고 있다. 예를 들어, 비급여 치료와 급여 치료를 함께 받는 경우, 급여 치료의 비용이 전액 본인 부담으로 전환된다. 이는 비급여 치료의 남용을 방지하고, 치료의 효과성을 재평가하는 방향으로 나아가고 있다.

 

 

 

 

5. 중증 질환 보장 범위 확대 및 실손보험 가입 연령 상한 변경

중증 질환에 대해서는 실손보험의 보장 범위를 확대할 계획이다. 임신 및 출산 관련 치료 항목들이 신규 보장될 예정이며, 중증 질환에 대한 보상 한도는 기존과 동일하게 유지된다. 또한, 실손보험의 가입 연령 상한이 현재 75세에서 90세로 늘어나고, 보험료율 갱신 기간도 5년에서 5년 내로 단축될 예정이다. 이러한 개편안은 실손보험의 접근성을 높이고, 중증 질환에 대한 보장을 강화하려는 의도를 반영하고 있다.

 

 

 

6. 비중증·비급여 치료의 실손보험 청구 문제

그동안 비중증 및 비급여 치료에 대한 실손보험 과다 청구 문제는 심각한 논란을 일으켰다. 연구 결과에 따르면, 실손보험 가입자의 의료비 지출액은 미가입자보다 네 배 많았으며, 비급여 항목이 거의 없는 소아과 의원은 최근 5년 동안 1.8% 감소한 반면, 실손 청구가 많은 정형외과 의원 수는 24.2% 증가했다. 이러한 통계는 정부의 개편안이 필요한 배경을 잘 보여준다. 이러한 변화들은 향후 실손보험의 구조와 의료 서비스 이용 방식에 큰 영향을 미칠 것으로 예상되며, 정부는 건강보험과 실손보험의 연계를 통해 보다 효율적인 의료 체계를 구축하고자 하는 목표를 가지고 있다.

 

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